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本期主题：

慢性阻塞性肺气肿COPD

可以发展为慢阻肺的疾病：

慢性支气管炎：指支气管壁的慢性、肺特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以确诊——可发展为慢阻肺

慢性支气管炎急性加重的主要原因：呼吸道感染。

慢性支气管炎并发肺气肿，早期局限于小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。侵犯到大气道时，肺通气功能障碍，第一秒用力呼气容积、最大呼气中期流量和最大通气量均降低。

肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化——可发展为慢阻肺

COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系：

当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，诊断为COPD。

若患者置于慢支和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。

COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘多为可逆性。当支气管哮喘进展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD

发病机制——炎症：

临床表现：

症状：

慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短——COPD标志性症状。

喘息和胸闷：重度患者或急性加重时出现喘息。

其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。

体征：

视诊：桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。

叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

听诊：

①两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干啰音。

②心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

实验室检查和辅助检查：

1、血气检查：

当FEV1＜40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。

血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。

呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压＜60㎜Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压增高＞50㎜Hg。

2、其他实验室检查：

低氧血症时，即PaO2＜55㎜Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55%可诊断为红细胞增多症。

并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌。

3、肺功能检查——判断气流受限的客观指标。

重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

气流受限程度的判断：

FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。

FEV1/FVC：是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。

4、影像学检查：

（1）胸部X线检查：

对确定肺部并发症及与其他疾病如肺间质纤维化、肺结核等鉴别有重要意义。

早期胸片无明显变化。

后期胸片纹理增多、紊乱等非特征性改变。

主要X线征为肺过度充气——

肺容积增大。

胸腔前后径增长。

肋骨走向变平。

肺野透亮度增高。

横膈位置低平。

心脏悬垂狭长。

肺门血管纹理呈残根状。

肺野外周血管纹理纤细稀少等。

有时可见肺大疱形成。

（2）CT——不作常规检查，但可鉴别诊断

病程分期：

急性加重期：

患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。

患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

病情严重程度分级指标：FEV1占预计值的百分比。

1级：≥80%预计值。

2级：50-79%预计值。

3级：30-49%预计值。

4级：＜30%预计值。

诊断：

1、病史采集：症状+既往史+系统回顾+接触史。

暴露危险因素：吸烟、职业、室内/室外污染。

症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难。

既往史和系统回顾注意点：

出生时低体重、童年有无哮喘等变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史。

COPD和呼吸系统疾病家族史。

COPD急性加重和住院治疗病史。

有相同危险因素如吸烟的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病。

不能解释的体重下降。

其他非特异性症状：喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛。

注意吸烟史（按年计算）及职业、环境有害物质接触史等。

2、诊断COPD的金标准——肺功能测定指标。

3、诊断COPD的必备条件——存在不完全可逆性气流受限。

鉴别诊断：

最常见的合并症：心血管疾病、抑郁和骨质疏松

并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病

治疗：

疾病的评价和监测。

减少危险因素。

稳定期的治疗：

教育。

药物：

支气管舒张剂——控制COPD症状的主要治疗措施。

①作用：可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。

②分类：

β2受体激动剂：

Ⅰ.短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等。

Ⅱ.长效定量吸入剂：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗等。

抗胆碱药：可阻断M胆碱受体。

Ⅰ.异丙托溴铵气雾剂——爱全乐。

Ⅱ.长效：噻托溴铵——思力华、能倍乐。

甲基黄嘌呤类（茶碱类）：可解除气道平滑肌痉挛。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。

复方制剂：

Ⅰ.沙美特罗氟替卡松——舒利迭。

Ⅱ.福莫特罗布地奈德——信必可。

不用作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用，减少不良反应，β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。

3、非药物

急性加重的治疗：

确定病因及病情严重程度。

根据病情严重程度决定门诊或住院。

支气管舒张剂，药物同稳定期。

控制性吸氧：鼻导管吸氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4X氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

抗生素治疗。

糖皮质激素：

对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5-7天或雾化吸入气管舒张药物。

如有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法要参考这些疾病治疗。

支气管肺泡灌洗术。

无创正压通气在呼衰中应用：

1、应用指征（ALI/ARDS，无紧急插管指征）：

呼吸次数＞30次/分。

吸氧3-5L/分，SaO2＜93%。

有明显的胸闷和呼吸困难。

2、禁忌症：

有危及生命的情况（紧急插管）。

气道分泌物多和排痰能力障碍。

意识障碍或不配合NIPPV治疗。

血流动力学不稳定和有多器官损害。

慢阻肺真的是超级常见的感觉。

在呼吸内科实习的时候，感觉看到的全都是慢阻肺的病人。

所以，还是挺重要的！！！

其实，今天下午的时候在写停更公告来着。

可是，写了个标题后又删了。

虽然一边实习一边复习考研真的很忙很忙，

可是还是不想停更，

哪怕是间隔不定的随缘更新也好，

都不想停更。

好好加油吧！

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